个人疫苗预约信息收集表
为了高效安排您的疫苗接种，请填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于预约服务。
您的姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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手机号码
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为本地常住居民？
是
否
您希望预约接种的疫苗类型是？
新冠疫苗
流感疫苗
HPV疫苗
乙肝疫苗
其他
这是您接种该疫苗的第几剂次？
第一剂
第二剂
第三剂
加强针
若接种非首剂，请提供上一剂的接种日期（格式：YYYY-MM-DD）
____________
您是否有以下情况？
无
已知对疫苗成分过敏
处于急性疾病期
患有未控制的严重慢性病
妊娠期或哺乳期
您是否有药物或食物过敏史？
无
青霉素过敏
海鲜过敏
其他药物/食物过敏
如有其他过敏史，请具体说明
____________
您希望预约的接种地点区域是？
城东区
城西区
城南区
城北区
市中心区
您更倾向于哪种接种机构类型？
社区卫生服务中心
综合医院
疾控中心接种门诊
均可
您希望接种的最早日期
日期 ____________
您希望接种的时段偏好是？
上午
下午
晚上
均可
您是否已阅读并理解疫苗接种知情同意书？
是
否
您获取此预约信息的渠道是？
社区通知
朋友推荐
线上平台
新闻媒体
其他
紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
____________
您是否愿意接收后续的健康提醒或随访？
愿意
暂不考虑
其他需要说明的情况（如特殊身体状况、时间要求等）
____________
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