个人体检预约信息收集表
欢迎您填写个人体检预约信息表，我们将根据您的信息为您安排合适的体检项目。
您的姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
手机号码
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您希望预约的体检套餐类型
基础套餐
标准套餐
全面套餐
专项套餐（如心血管、肿瘤等）
自定义
期望的体检日期
日期 ____________
期望的体检时间段
上午（8:00-12:00）
下午（13:00-17:00）
身份证号码
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您是否有过敏史？
是
否
若有过敏史，请具体说明
____________
您是否有慢性病史（如高血压、糖尿病等）？
是
否
若有慢性病史，请具体说明
____________
您是否有手术史？
是
否
若有手术史，请具体说明
____________
您是否正在服用任何药物？
是
否
若正在服药，请列出药物名称
____________
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
是
否
不适用
您是否有吸烟习惯？
是
否
已戒烟
您是否有饮酒习惯？
是
否
偶尔
您近期的睡眠质量如何？
很好
一般
较差
很差
您近期的精神压力状况如何？
无压力
轻度压力
中度压力
重度压力
您希望重点检查哪些方面？（可多选）
心血管系统
消化系统
呼吸系统
泌尿系统
内分泌系统
骨骼关节
肿瘤筛查
妇科/男科
视力/听力
口腔健康
您是否有其他特殊的健康关注点或体检要求？
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您是否愿意在体检后接受健康管理师的随访？
愿意
不愿意
您的电子邮箱（用于接收体检报告）
____________
您希望如何获取体检报告？
电子版（邮箱/APP）
纸质版（邮寄）
电子版+纸质版
现场领取
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