个人就诊预约登记表

为更好地了解您的健康状况和就诊需求,以便为您安排合适的医生和时间,请填写此预约登记表。所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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手机号码
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紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
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您希望预约的科室
内科
外科
妇产科
儿科
眼科
耳鼻喉科
口腔科
皮肤科
中医科
其他
若选择“其他”科室,请具体说明
    ____________
您是否有过在本院就诊的记录?
是,有
否,首次
若有就诊记录,请提供您的病历号(选填)
    ____________
本次就诊的主要原因或症状
常规体检
慢性病复诊
新发症状
术后复查
健康咨询
其他
请详细描述您的主要症状或不适(如:部位、持续时间、疼痛程度等)
    ____________
症状已持续多久?
1天以内
1-3天
4-7天
1-4周
1-3个月
3个月以上
您是否伴有以下情况?(可多选)
发烧
咳嗽
乏力
头晕
恶心呕吐
食欲不振
睡眠不佳
您是否有已知的药物或食物过敏史?
不确定
若有过敏史,请具体说明(如:青霉素、海鲜等)
    ____________
您是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史?
不确定
若有慢性病史,请具体说明疾病名称及控制情况
    ____________
您目前是否正在服用任何药物(包括处方药、非处方药、保健品)?
若是,请列出药物名称及服用剂量
    ____________
您希望预约的就诊日期(首选)
日期    ____________
您希望预约的就诊时段(首选)
上午 (8:00-12:00)
下午 (14:00-17:00)
晚上 (18:00-20:00)
备选就诊日期
日期    ____________
备选就诊时段
上午 (8:00-12:00)
下午 (14:00-17:00)
晚上 (18:00-20:00)
您是否有指定的医生希望预约?
是,有
否,听从安排
若有指定医生,请提供医生姓名
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您希望通过何种方式接收预约确认通知?
短信
电话
电子邮件
医院APP/公众号
请填写接收通知的邮箱或APP账号(根据上题选择填写)
    ____________
其他需要向医生说明的情况或特殊需求(选填)
    ____________

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