助学金申报登记表

您好!为保障助学金评审工作的公平、公正,请如实填写以下信息。所有信息将严格保密,仅用于助学金资格审核。
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
学号
    ____________
所在学院
文学院
理学院
工学院
商学院
医学院
艺术学院
法学院
其他
所学专业
    ____________
当前学历层次
本科
专科
硕士研究生
博士研究生
所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级及以上
身份证号码
    ____________
本人联系电话
    ____________
家庭常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
家庭户籍类型
城镇
农村
家庭人口总数
1-2人
3-4人
5-6人
7人及以上
主要家庭成员姓名(请填写父母及兄弟姐妹)
    ____________
家庭主要经济来源
务农
务工
个体经营
工资性收入
低保/救济
其他
家庭人均年收入(人民币)
低于5000元
5000-10000元
10000-20000元
20000-30000元
30000元以上
家庭主要困难情况(可多选)
家庭成员患重大疾病
单亲家庭
残疾或丧失劳动能力
遭受自然灾害
家庭成员失业
多子女同时上学
其他
申请助学金的主要原因(请简要说明)
    ____________
上一学年综合成绩排名
前10%
10%-30%
30%-50%
50%-70%
70%以后
是否曾获得过助学金或奖学金
若曾获得,请说明所获资助名称及金额
    ____________
是否担任学生干部或参加社团活动
若担任,请说明具体职务或活动
    ____________
在校期间是否有勤工助学经历
勤工助学岗位及每月收入(如有)
    ____________
是否有助学贷款
是,已申请
是,正在申请
银行卡号(用于接收助学金,请仔细核对)
    ____________
开户行名称
    ____________
请上传家庭经济困难证明(如低保证、残疾证、乡镇/街道证明等)
【选择文件】(5MB以内)
请上传上一学年成绩单
【选择文件】(5MB以内)
申请人承诺:本人保证以上所填信息真实有效,如有虚假,愿承担一切后果。
    ____________
申请人电子签名
请在此处签名
申请日期
日期    ____________

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