医保报销申请信息收集表
您好！为协助您高效办理医保报销，请根据实际情况填写以下信息。请确保所填信息真实、准确、完整。
申请人姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
____________
医保卡/社保卡号
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本次报销属于以下哪种类型？
门诊费用
住院费用
门诊特殊病种费用
其他
本次医疗费用发生的起始日期
日期 ____________
本次医疗费用发生的结束日期
日期 ____________
就诊医院全称
____________
医院所在省/市/区
____________
本次就诊是否已通过医院直接结算（即已使用医保卡实时结算部分费用）？
是
否
本次申请报销的医疗总费用（元）
____________
其中，符合医保报销范围的费用（元）
____________
本次申请报销的个人自付金额（元）
____________
费用产生原因
疾病治疗
意外伤害
体检
其他
请简要描述病情或治疗项目
____________
请上传医疗费用发票原件照片/扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传费用明细清单
【选择文件】(5MB以内)
请上传出院小结/诊断证明（住院或特殊病种必传）
【选择文件】(5MB以内)
是否有其他商业保险（如公司补充医疗、商业健康险等）需要同时报销？
是
否
申请人联系电话
____________
申请人电子邮箱
____________
收件地址（用于寄送报销回单或资料）
省份
城市
区/县
详细地址
您更倾向于哪种报销款项返还方式？
银行转账
医保个人账户划拨
其他
收款人开户银行全称
____________
收款人银行账号
____________
收款人姓名（需与申请人姓名一致）
____________
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
申请日期
日期 ____________
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