工伤认定申请表
请如实填写以下信息，以便我们协助您完成工伤认定申请。所有信息将严格保密。
申请人姓名
____________
与受伤员工关系
本人
配偶
父母
子女
其他亲属
单位经办人
受伤员工姓名
____________
受伤员工性别
男
女
受伤员工出生日期
日期 ____________
受伤员工身份证号码
____________
受伤员工联系电话
____________
受伤员工家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
用人单位全称
____________
用人单位统一社会信用代码
____________
用人单位联系人及电话
____________
事故发生日期
日期 ____________
事故发生具体时间
时 ____________
分 ____________
事故发生详细地点
省份
城市
区/县
详细地址
事故发生时从事的具体工作内容
____________
事故伤害类型
物体打击
车辆伤害
机械伤害
起重伤害
触电
淹溺
灼烫
火灾
高处坠落
坍塌
冒顶片帮
透水
放炮
火药爆炸
瓦斯爆炸
锅炉爆炸
容器爆炸
其他爆炸
中毒和窒息
其他
请简要描述事故经过
____________
事故发生后，采取了哪些急救或处理措施？
____________
首次诊断时间
事故当天
事故次日
事故后3天内
事故后一周内
其他
首次救治医疗机构名称
____________
初步诊断结论
____________
目前治疗状态
门诊治疗
住院治疗
已出院
康复中
其他
请上传与事故相关的证据材料（如现场照片、监控录像截图等）
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗诊断证明书
【选择文件】(5MB以内)
请上传初诊病历复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗费用票据
【选择文件】(5MB以内)
事故现场目击者姓名及联系方式（至少1位）
____________
用人单位是否已为您缴纳工伤保险？
是
否
不清楚
申请人对本次工伤认定申请的其他说明
____________
申请日期
日期 ____________
申请人电子签名（或确认）
请在此处签名
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