工伤申报登记表
请您如实填写以下信息，以便我们及时、准确地为您处理工伤申报事宜。
申报人姓名
____________
与受伤员工关系
本人
直属上级
同事
人力资源部门
其他
受伤员工姓名
____________
受伤员工工号
____________
受伤员工所属部门
生产部
技术部
行政部
市场部
仓储物流部
其他
事故发生日期
日期 ____________
事故发生具体时间
时 ____________
分 ____________
事故发生详细地点
省份
城市
区/县
详细地址
事故发生时，员工正在从事何种工作？
设备操作
物料搬运
日常巡检
维修保养
驾驶车辆
办公行政
其他
请简要描述事故经过
____________
事故发生后，已采取的紧急处理措施
现场急救
送医治疗
保护现场
报告上级
通知家属
其他
首次送诊医院名称
____________
首次就诊日期
日期 ____________
医院初步诊断结果
____________
受伤部位
头部
颈部
上肢
手部
躯干
下肢
脚部
全身多处
其他
目前员工状况
门诊治疗
住院治疗
在家休养
已返岗工作
其他
现场目击者姓名及联系方式
____________
请上传事故现场照片（如有）
【选择文件】(5MB以内)
请上传医院诊断证明
【选择文件】(5MB以内)
请上传医疗费用单据（如有）
【选择文件】(5MB以内)
申报人联系电话
____________
本次申报日期
日期 ____________
申报人确认签名
请在此处签名
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