食品经营许可登记表

申请许可类型

主体业态

经营者名称

经营者类型

法定代表人（负责人）是否属于“列入严重违法失信名单”的人员？

法定代表人（负责人）姓名

法定代表人（负责人）身份证件号码

法定代表人（负责人）联系电话

住所（营业执照注册地址）

经营场所（实际经营地址）

经营场所性质

经营场所使用期限（如：自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日）

经营项目

是否从事网络经营？

如从事网络经营，请提供第三方平台名称或自建网站网址

经营场所面积（平方米）

是否设置仓库？

仓库地址（如设置）

从业人员数量

食品安全管理人员是否已取得培训合格证明？

食品安全管理人员姓名

食品安全管理人员联系电话

是否已建立食品安全管理制度？

是否已配备与经营项目相适应的设施设备？

是否已建立从业人员健康管理制度？

所有从业人员是否均已取得有效健康证明？

请上传《营业执照》（或《主体资格证明文件》）复印件

请上传法定代表人（负责人）身份证件复印件

请上传经营场所合法使用证明（如：房产证、租赁合同等）

请上传食品安全管理人员培训合格证明

请上传经营场所平面布局图（标明主要设备设施、操作流程等）

申请人承诺：本人（单位）知晓并遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规，保证所提交的申请材料真实、合法、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。