卫生许可申请信息收集表

本表用于收集申请卫生许可所需的相关信息,请根据实际情况如实填写,以确保申请流程顺利进行。
申请单位/个人名称
    ____________
申请主体类型
企业
个体工商户
事业单位
其他组织
个人
经营/生产场所详细地址
省份
城市
区/县
详细地址
统一社会信用代码/身份证号码
    ____________
法定代表人/负责人姓名
    ____________
法定代表人/负责人联系电话
    ____________
申请许可类别
食品生产许可
食品经营许可
餐饮服务许可
公共场所卫生许可
生活饮用水卫生许可
其他
具体经营范围或服务项目
    ____________
预计开业/投产日期
日期    ____________
经营场所是否为自有产权
如为租赁,请填写租赁合同有效期(起止日期)
    ____________
经营场所面积(平方米)
50以下
50-100
100-200
200-500
500以上
主要设施与设备(可多选)
冷藏/冷冻设备
消毒设施
通风排烟系统
三防设施(防鼠、防蝇、防尘)
更衣洗手设施
废弃物存放设施
专用加工操作间
其他
是否已建立食品安全/卫生管理制度
是,已建立
否,尚未建立
食品安全/卫生管理人员姓名
    ____________
食品安全/卫生管理人员是否持有有效健康证明
直接接触食品/服务的从业人员数量
1-5人
6-10人
11-20人
20人以上
从业人员是否均已取得有效健康证明
是,全部已取得
部分已取得
否,均未取得
是否计划委托第三方进行水质/空气质量检测
已检测并获取报告
请上传经营场所平面布局图
【选择文件】(5MB以内)
请上传工艺流程示意图(如涉及食品生产)
【选择文件】(5MB以内)
请上传法定代表人/负责人身份证复印件
【选择文件】(5MB以内)
请上传经营场所产权证明或租赁合同复印件
【选择文件】(5MB以内)
是否了解并承诺遵守相关卫生法律法规
是,完全了解并承诺遵守
部分了解
申请单位/个人授权代理人姓名(如非本人办理)
    ____________
授权代理人联系电话
    ____________
其他需要说明的情况
    ____________
您对本申请流程指引的清晰度评价(1-5分,1分为非常不清晰,5分为非常清晰)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的电子邮箱(用于接收办理进度通知)
    ____________
申请人/代理人签字确认
请在此处签名

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