豁免申请信息收集表

本表用于收集申请豁免所需的相关信息，请根据您的实际情况如实填写，以便我们高效处理您的申请。

申请人姓名

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申请编号/案件号

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申请日期

日期 ____________

申请豁免的类型

费用豁免

时间豁免

资质豁免

程序豁免

其他

若选择“其他”，请具体说明

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申请所涉及的主体（如公司名称、项目名称或个人）

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申请豁免的具体事项描述

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申请豁免的理由及依据

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申请是否紧急

是

否

期望获得豁免批复的截止日期

日期 ____________

随本申请一并提交了哪些证明材料

身份证明

资质证明

情况说明函

相关法规/政策条款

第三方证明

财务证明

其他

若选择“其他”，请列出具体材料

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请上传核心证明材料（建议合并为PDF）

【选择文件】(5MB以内)

申请人/经办人职位

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申请人/经办人联系电话

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申请人/经办人电子邮箱

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申请人/经办人通讯地址

省份

城市

区/县

详细地址

是否需要纸质批复文件

是

否

是否已了解并同意相关豁免条款及潜在责任

是

否

本次申请的联系人（若非申请人本人）

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联系人电话

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备注或需要补充说明的其他信息

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申请人电子签名

请在此处签名

签名日期

日期 ____________

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