投保意向登记表

感谢您对我们的保险产品感兴趣。请填写以下信息,以便我们的顾问为您提供专业的投保建议。
您的姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
手机号码
    ____________
您计划为谁投保?
本人
配偶
子女
父母
其他
您希望了解哪一类保险产品?
人寿保险
健康/医疗保险
意外伤害保险
养老保险
财产保险
其他
您购买保险的主要目的是什么?(可多选)
健康保障
意外风险防范
财富增值/储蓄
退休规划
子女教育金
财富传承
其他
您希望的年缴保费预算大致在哪个范围?
5000元以下
5000-1万元
1万-3万元
3万-5万元
5万元以上
您是否有过住院或手术史?
您是否曾有过被保险公司拒保、延期、加费或除外责任承保的经历?
不清楚
请简要描述您最关注的保障需求
    ____________
您希望保障期限是?
1年期(短期)
10-20年
至60/70岁
终身
您是否有吸烟习惯?
您的职业是?
国家机关/事业单位
企业管理人员
专业技术人员(如医生、律师)
普通职员
自由职业者
学生
其他
您的年收入大致范围?
10万元以下
10-20万元
20-50万元
50-100万元
100万元以上
您目前是否已持有其他商业保险?
是,有多份
是,有一份
您希望通过何种方式了解保险方案?(可多选)
电话沟通
微信沟通
电子邮件发送方案
线下面对面讲解
在线视频会议
您希望顾问在何时与您联系?(请选择日期)
日期    ____________
您希望的联系时间段?
工作日白天
工作日晚间
周末白天
周末晚间
随时
您的电子邮箱
    ____________
其他需要说明的情况(选填)
    ____________

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