补助登记申请表

欢迎填写补助登记申请,我们将根据您提供的信息进行审核,请确保填写内容真实、准确。
申请人姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
联系电话
    ____________
户籍地址
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您目前是否在本地连续居住满6个月?
申请补助类型
生活困难补助
医疗补助
教育补助
住房补助
临时救助
其他
若选择“其他”,请具体说明
    ____________
家庭人口数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要经济来源
工资收入
务农收入
个体经营
退休金/养老金
低保金
无固定收入
其他
家庭月平均总收入(元)
    ____________
家庭月平均总支出(元)
    ____________
家庭主要支出项目(可多选)
食品
住房(房租/房贷)
水电燃气
交通
医疗
教育
赡养/抚养
其他
申请补助的主要事由及情况说明
    ____________
是否持有低保证、特困证等相关证明?
请上传相关证明材料(如低保证、病历、学费单、收入证明等)
【选择文件】(5MB以内)
您是否已向其他机构申请过同类补助?
若已申请,请说明申请机构及结果
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紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
银行卡开户行
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银行卡号
    ____________
开户人姓名(需与银行卡一致)
    ____________
请确认您所填写的信息真实无误(1-非常不确定,5-完全确认)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
申请日期
日期    ____________
申请人签名(请手写签名)
请在此处签名

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