赔付登记表单

感谢您使用本系统进行赔付登记。请根据实际情况如实填写以下信息，以便我们快速、准确地处理您的申请。所有信息将严格保密。

赔付申请类型

商品损坏

商品丢失

物流延误

服务未达预期

其他

请填写相关订单号或业务单号

____________

问题发生日期

日期 ____________

您是否为订单的付款人？

是

否

申请人姓名

____________

申请人联系电话

____________

申请人电子邮箱

____________

申请人收货地址（用于接收赔付）

省份

城市

区/县

详细地址

请简要描述赔付事由

____________

您希望获得何种形式的赔付？

原物补发

退款

优惠券/代金券

其他

申请赔付的具体金额（如适用）

____________

请上传问题商品/服务的相关照片或截图

【选择文件】(5MB以内)

请上传付款凭证截图

【选择文件】(5MB以内)

您是否已联系过客服？

是，已联系

否，尚未联系

若已联系客服，请提供客服工号或沟通时间

____________

您对本次购物/服务的整体满意度如何？（0-10分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

您对本次赔付处理还有哪些具体期望或要求？

____________

您希望通过何种方式接收处理进展通知？

短信

电话

电子邮件

站内信

您期望问题得到解决的日期

日期 ____________

其他需要补充说明的信息

____________

您是否同意我们为处理赔付事宜，在必要时与物流方或供应商共享必要信息？

同意

不同意

请确认以上信息真实有效（电子签名）

请在此处签名

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