医疗服务预约信息收集表

感谢您选择我们的医疗服务。为了更高效地为您安排预约,请填写以下信息。
患者姓名
    ____________
患者性别
患者出生日期
日期    ____________
患者身份证号码
    ____________
患者手机号码
    ____________
患者常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您希望预约的科室
内科
外科
妇产科
儿科
眼科
耳鼻喉科
口腔科
皮肤科
中医科
康复理疗科
其他
如果选择其他科室,请在此说明
    ____________
您希望预约的医生类型
主任医师
副主任医师
主治医师
普通门诊医师
均可
您希望预约的日期
日期    ____________
您希望预约的时间段(例如:上午9:00-11:00)
时    ____________
分    ____________
是否为首次来本院就诊
如果是复诊,请提供上次就诊的病历号或就诊日期
    ____________
您的主要症状或不适(可多选)
发热
咳嗽
头痛/头晕
腹痛/腹泻
胸闷/心慌
关节/肌肉疼痛
皮肤问题
视力/听力问题
其他
请详细描述您的主要症状(例如:持续时间、严重程度等)
    ____________
患者是否有以下慢性病史(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘/慢阻肺
肝炎
肾脏疾病
肿瘤病史
其他
请补充其他需要说明的病史或过敏史
    ____________
患者近期是否服用过以下药物(可多选)
抗生素
止痛药
降压药
降糖药
抗凝药(如阿司匹林、华法林)
激素类药物
不清楚
请说明具体药物名称和服用剂量(如知道)
    ____________
您是否希望通过医保结算
如果是,请提供医保卡号
    ____________
您的紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您希望通过哪种方式接收预约确认通知
    ____________
请提供您的电子邮箱(如需邮件通知)
    ____________
您对本次预约还有哪些特殊需求或问题?
    ____________

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