体检预约信息登记表

欢迎填写体检预约信息表,请提供您的个人信息与体检需求,以便我们为您安排合适的体检套餐和服务。
您的姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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手机号码
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您希望体检的主要目的是?
常规年度体检
入职/入学体检
特定疾病筛查
健康咨询与评估
其他
您是否有过往重大疾病史或手术史?
请简述过往重大疾病史或手术史(如选“是”)
    ____________
您是否有药物或食物过敏史?
请说明过敏药物或食物(如选“是”)
    ____________
您是否在备孕、怀孕或哺乳期?
不适用
您希望预约的体检类型?
基础套餐
标准套餐
全面套餐
个性化定制套餐
您希望预约的体检机构?
市中心总院
东区分院
西区分院
线上预约,快递检测包
您期望的体检日期(第一选择)
日期    ____________
您期望的体检日期(第二选择)
日期    ____________
您希望的体检时段?
上午 (8:00-10:00)
上午 (10:00-12:00)
下午 (13:00-15:00)
下午 (15:00-17:00)
您是否需要空腹检查?
不确定,听从医生安排
您特别关注或希望增加的检查项目?(可多选)
肿瘤标志物筛查
心脑血管深度检查
胃肠镜检查
骨密度检测
心理健康评估
基因检测
无特殊要求
您是否需要上门接送服务?
接送地址(如需要上门接送)
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报告领取方式?
电子版报告(邮箱/APP)
纸质报告(自取)
纸质报告(快递到付)
线上解读+纸质报告
电子报告接收邮箱
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您是否需要一对一报告解读服务?
您本次体检的主要支付方式是?
个人自费
医保卡支付
商业保险
单位/公司报销
商业保险单号或公司名称(如适用)
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您从何种渠道了解到我们的体检服务?
朋友/家人推荐
线上广告/搜索
公司合作
线下宣传单/活动
其他
其他需要说明的情况或特殊要求
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紧急联系人姓名
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紧急联系人电话
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