就诊办理登记
您好，为保障您的就诊流程顺畅，请填写以下信息。我们将严格保密您的个人资料。
患者姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
证件类型
身份证
护照
军官证
其他
证件号码
____________
联系电话
____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
本次是否为首次来我院就诊？
是
否
您希望就诊的科室？
内科
外科
妇产科
儿科
眼科
耳鼻喉科
口腔科
皮肤科
中医科
其他
主要症状或不适描述
____________
症状开始日期
日期 ____________
症状的严重程度如何？
轻微
中度
严重
您目前是否有以下情况？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
药物过敏史
手术史
无
若存在药物过敏，请具体说明
____________
目前正在服用的药物
____________
是否有吸烟习惯？
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
是否有饮酒习惯？
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
您的医疗费用支付方式？
医保
自费
商业保险
公费医疗
其他
医保卡号（如使用医保）
____________
您希望的就诊时间？
上午
下午
晚上
均可
其他需要说明的情况
____________
请上传既往病历或检查报告（如有）
【选择文件】(5MB以内)
患者/家属确认签名
请在此处签名
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