疫苗预约信息收集表

欢迎使用疫苗预约服务，请如实填写以下信息，以便我们为您安排接种。

预约人姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

年龄组别

18岁以下

18-59岁

60岁及以上

身份证号码

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手机号码

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常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

是否为本地常住居民？

是

否

您希望预约的疫苗类型

新冠疫苗

流感疫苗

HPV疫苗

其他

您希望接种第几剂次？

第一剂

第二剂

加强针/后续剂次

您是否有以下情况？(多选)

已知对疫苗成分过敏

既往接种同类疫苗出现严重不良反应

处于急性疾病期

处于妊娠期或哺乳期

免疫功能受损

无以上情况

您希望预约的接种点区域（可多选）

中心城区

东部新区

西部片区

南部开发区

北部新城

您期望的首选接种日期

日期 ____________

您期望的首选接种时间段

时 ____________

分 ____________

您期望的备选接种日期

日期 ____________

您是否已阅读并理解疫苗接种知情同意书？

是，已阅读并理解

否，需要现场了解

您是否患有慢性基础疾病（如高血压、糖尿病等）？

是

否

不清楚

如有慢性疾病，请简要说明

____________

您近14天内是否有发热、咳嗽等症状？

是

否

您近14天内是否有中高风险地区旅居史？

是

否

您近14天内是否接触过确诊或疑似病例？

是

否

紧急联系人姓名

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紧急联系人电话

____________

您更倾向于哪种通知方式？

短信通知

电话通知

微信/APP推送

其他需要说明的情况（选填）

____________

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