疫苗接种办理登记表

为保障疫苗接种工作顺利进行，请准确填写以下信息。

接种人姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

身份证号码

____________

联系电话

____________

现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

是否为本次接种的目标人群？

是

否

您是否对任何药物、食物或疫苗有过敏史？

是

否

不清楚

如有过敏史，请具体说明

____________

您是否患有或曾患有以下慢性疾病？（可多选）

高血压

糖尿病

心脏病

慢性呼吸系统疾病

自身免疫性疾病

恶性肿瘤

其他

无

如有其他慢性疾病，请具体说明

____________

您目前是否处于怀孕或哺乳期？（仅限女性）

是

否

不适用

您近期（14天内）是否接种过其他疫苗？

是

否

如近期接种过其他疫苗，请说明疫苗名称及接种日期

____________

您近期（14天内）是否出现发热、咳嗽、乏力等症状？

是

否

您是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？

是

否

您是否同意并理解本次接种的疫苗品种、作用、禁忌、不良反应等信息？

是

否

您是否自愿接种本次疫苗？

是

否

本次接种日期

日期 ____________

接种单位名称

____________

接种医生/护士姓名

____________

接种后，请在留观区观察至少30分钟。您是否理解并同意此要求？

是

否

紧急联系人姓名

____________

紧急联系人电话

____________

接种人/监护人签名（确认以上信息真实有效）

请在此处签名

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