眼科服务预约登记表

欢迎使用我们的眼科服务预约系统。请填写以下信息，以便我们为您安排合适的就诊时间和服务。

您的姓名

____________

性别

男

女

保密

出生日期

日期 ____________

您的联系电话

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您希望预约的服务类型

常规视力检查

儿童眼科

白内障筛查

青光眼检查

屈光手术咨询

干眼症诊疗

其他

您是否为首次到我院就诊

是

否

若您有既往病史，请简要说明（如：高血压、糖尿病、青光眼史等）

____________

您目前正在使用的眼药水或口服药名称

____________

您是否有配戴眼镜或隐形眼镜

框架眼镜

日抛隐形眼镜

月抛/年抛隐形眼镜

无

您最近一次眼科检查是在何时

3个月内

半年内

1年内

1-3年前

超过3年

从未检查

您本次希望咨询或解决的主要问题有哪些？（可多选）

视力模糊/下降

眼睛干涩/痒

畏光/流泪

眼红/疼痛

视物变形/有黑影

阅读困难/视疲劳

其他

您希望预约的日期偏好

工作日

周末

均可

您希望预约的具体时间段（例如：上午9-12点）

时 ____________

分 ____________

您希望预约的医生类型

主任医师

副主任医师

主治医师

均可

您是否有指定的医师姓名？如有，请填写

____________

您是否有医保

有

无

医保卡号（如有）

____________

您希望通过何种方式接收预约确认通知

短信

电话

电子邮件

接收通知的邮箱或备用联系电话

____________

您是否有其他特殊需求或备注需要告知我们

____________

您对我们线上预约流程的便捷性满意度如何？(1-5分，1分表示非常不便，5分表示非常便捷)

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

您是从何种渠道了解到我们服务的

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网络搜索

社交媒体

线下广告

其他

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