育儿服务预约登记表

感谢您对我们的育儿服务感兴趣。请填写以下信息,以便我们为您安排最合适的服务。
家长姓名
    ____________
您与宝宝的关系是
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他监护人
宝宝姓名
    ____________
宝宝出生日期
日期    ____________
宝宝性别
您的联系电话
    ____________
电子邮箱
    ____________
您的家庭住址(用于服务安排)
省份
城市
区/县
详细地址
您希望预约的服务类型是
新生儿护理指导
婴幼儿日常照料
早期教育启蒙
辅食制作与喂养指导
亲子互动游戏
其他
您希望的服务形式是
上门服务
线上咨询
机构内体验
您希望的服务频率是
单次体验
每周1-2次
每周3-5次
每日
其他
您通常希望的服务时段是
上午 (9:00-12:00)
下午 (13:00-17:00)
晚上 (18:00-21:00)
周末
时间灵活,可协商
您希望的服务开始日期
日期    ____________
您希望的具体开始时间(如已确定)
时    ____________
分    ____________
您是通过什么渠道了解到我们的?
朋友/家人推荐
社交媒体(如微信、小红书)
搜索引擎
线下广告/活动
其他
您希望服务人员具备哪些技能或资质?(可多选)
育婴师资格证
早教师资格证
营养师资格证
急救/CPR证书
有3年以上相关经验
亲和力强,有耐心
其他
宝宝目前是否有需要特别注意的健康状况或过敏史?(如无,请填“无”)
    ____________
宝宝目前的主要喂养方式(如:母乳、配方奶、混合喂养、已添加辅食等)
    ____________
宝宝目前的大运动发展情况(如:会抬头、会翻身、会坐、会爬、会走等)
    ____________
您目前最关注宝宝哪些方面的成长?(可多选)
睡眠习惯
饮食与营养
大运动发展
精细动作发展
语言能力
社交与情绪
安全与健康
亲子关系建立
您对本次育儿服务有什么特别的期待或要求?
    ____________
您能接受的单次服务预算范围大约是?
300元以下
300-500元
500-800元
800-1200元
1200元以上
需根据具体方案报价
您希望我们通过什么方式与您确认预约?
电话
短信
微信
电子邮件
其他需要补充说明的信息
    ____________

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