感谢您参与安全管理工作。本表单用于收集工作或生活场所中发现的各类安全隐患信息，以便及时排查与整改。请如实、详细地填写以下内容。
隐患发现时间
时 ____________
分 ____________
隐患类型
消防安全
电气安全
机械设备安全
化学品安全
作业环境安全（照明、通风、通道等）
职业健康（噪音、粉尘等）
行为安全（违规操作等）
其他
隐患的紧急程度
重大紧急（可能立即引发事故）
一般紧急（短期内可能引发事故）
一般隐患（需限期整改）
观察项（需关注）
可能导致的后果
火灾
爆炸
触电
机械伤害
高处坠落
物体打击
中毒窒息
其他
您认为整改责任部门应为
设备部
安环部
所在车间/部门
物业/后勤
其他部门
不确定
您对当前场所整体安全状况的满意度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★