学生疫苗接种信息收集表

为全面了解在校学生疫苗接种情况,保障校园公共卫生安全,请如实填写以下信息。
学生姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
学号
    ____________
所属院系/班级
文学院
理学院
工学院
医学院
商学院
其他
监护人姓名
    ____________
监护人联系电话
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否已完成国家免疫规划规定的所有基础疫苗接种?
不确定
您已接种过以下哪些疫苗?(可多选)
乙肝疫苗
麻疹腮腺炎风疹疫苗(MMR)
脊髓灰质炎疫苗
百白破疫苗
水痘疫苗
流感疫苗
新冠疫苗
人乳头瘤病毒疫苗(HPV)
其他
您的新冠疫苗接种状态是?
未接种
已接种第一剂
已接种第二剂
已接种加强针
新冠疫苗最后一剂接种日期
日期    ____________
您是否接种过流感疫苗?
是,每年接种
是,偶尔接种
否,从未接种
最近一次流感疫苗接种日期
日期    ____________
您是否有人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种意愿?
已接种
计划接种
暂不考虑
不了解此疫苗
您对接种疫苗的总体态度是?
非常支持,积极配合
一般支持,视情况而定
有所顾虑
反对接种
您接种疫苗的主要考虑因素是?(可多选)
预防疾病
学校/单位要求
家人建议
社会责任感
免费或优惠
其他
您通常通过什么渠道了解疫苗信息?
官方卫生部门
学校宣传
社交媒体
家人朋友
新闻媒体
其他
您是否曾因接种疫苗出现不良反应?
是,轻微反应(如局部红肿、低热)
是,严重反应
否,从未出现
如有不良反应,请简要描述
    ____________
您是否有已知的疫苗过敏史?
不确定
如有,请注明过敏的疫苗名称
    ____________
您是否患有慢性疾病或免疫系统相关疾病?
不确定
如有,请简要说明
    ____________
您是否愿意参加学校组织的集中疫苗接种活动?
非常愿意
视疫苗种类而定
不愿意
不确定
您对学校疫苗接种工作有何意见或建议?
    ____________
请上传最新一次的疫苗接种记录(如有)
【选择文件】(5MB以内)

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