疫苗接种登记表
为了保障您的健康并协助卫生部门进行疫苗接种管理，请如实填写以下信息。
您的姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
您是否为本地常住居民？
是
否
身份证号码
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联系电话
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常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您本次接种的疫苗类型是？
新冠疫苗
流感疫苗
乙肝疫苗
HPV疫苗
其他
本次接种属于第几剂次？
第一剂
第二剂
第三剂（加强针）
其他
本次接种日期
日期 ____________
您是否有以下慢性病史？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
哮喘
无
其他
您是否有药物或疫苗过敏史？
是
否
不清楚
如有过敏史，请具体说明
____________
您是否处于备孕、怀孕或哺乳期？
是（请注明阶段）
否
不适用
过去14天内，您是否有发热、咳嗽等不适症状？
是
否
过去14天内，您是否接触过确诊或疑似传染病患者？
是
否
您是否已阅读并理解本次接种的《知情同意书》？
是
否
接种后，您计划在留观区观察多久？
30分钟
60分钟
其他
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
您希望通过何种方式接收接种后的健康提醒？
短信
电话
微信
不需要
您对本次接种服务的整体环境满意度如何？（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对疫苗接种工作有何其他建议或意见？
____________
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