学生违纪处分信息收集表

本表用于系统收集学生违纪行为相关信息,以便进行公正、规范的处分评议与记录。请根据实际情况如实填写。
学生姓名
    ____________
学号
    ____________
所属院系/班级
文学院
理学院
工学院
商学院
医学院
艺术学院
其他
违纪行为发生日期
日期    ____________
违纪行为发生时间(大致)
时    ____________
分    ____________
违纪行为发生地点
省份
城市
区/县
详细地址
违纪行为类型(可多选)
考试作弊
学术不端(抄袭/剽窃)
打架斗殴
扰乱课堂/校园秩序
损坏公物
违反宿舍管理规定
网络不当言行
旷课/迟到早退累计
其他
请简要描述具体的违纪行为经过
    ____________
涉及的其他学生姓名与学号(如无,请填“无”)
    ____________
现场目击者或知情人(姓名/身份)
    ____________
是否有相关物证(如照片、视频、损坏物品等)?
请上传相关证据材料(如有)
【选择文件】(5MB以内)
学生本人是否承认违纪事实?
部分承认
学生本人对违纪行为的认识与陈述
    ____________
此前是否有过违纪记录?
有(1次)
有(2次及以上)
辅导员/班主任姓名
    ____________
辅导员/班主任初步处理意见
批评教育
警告
严重警告
记过
留校察看
建议进一步调查
院系学生工作办公室意见
    ____________
建议的处分等级
通报批评
警告
严重警告
记过
留校察看
开除学籍
待议
建议的附加处理措施(如公开检讨、赔偿损失、社区服务等)
    ____________
处分决定的依据(校规校纪具体条款)
    ____________
是否已告知学生家长/监护人?
计划中
家长/监护人反馈意见(如有)
    ____________
学生申诉渠道与权利告知情况
    ____________
填表人姓名
    ____________
填表人职务
    ____________
填表日期
日期    ____________
填表人签名
请在此处签名

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