设施维修登记表

您好,请填写此表单以提交维修请求,我们将尽快为您处理。
报修人姓名
    ____________
联系电话
    ____________
所属部门/区域
行政部
技术部
市场部
生产车间A区
生产车间B区
仓库
办公楼公共区域
其他
请选择或填写具体的故障地点
省份
城市
区/县
详细地址
报修设施类型
水电设施
空调/通风设备
办公设备
生产设备
门窗/锁具
网络/通讯设备
消防设施
照明设备
其他
具体设施名称/编号
    ____________
发现故障日期
日期    ____________
发现故障时间
时    ____________
分    ____________
故障现象(可多选)
无法启动
运行异常/噪音大
漏水/漏电
功能失效
显示异常
有异味/冒烟
外观破损
其他
请详细描述故障情况
    ____________
当前故障影响程度
紧急(影响安全或生产)
高(影响正常工作)
中(有影响,可暂时克服)
低(轻微影响)
是否已尝试自行处理
如已处理,请说明处理方式及结果
    ____________
希望维修的时间
尽快
工作日工作时间
非工作时间/周末
具体时间协商
对维修时间的其他说明
    ____________
请上传故障部位照片(最多3张)
【选择文件】(5MB以内)
本次维修是否涉及费用
是(需部门审批)
否(日常维护)
不确定
如有预估费用或相关审批单号,请填写
    ____________
维修后是否需要验收
验收人姓名(如需)
    ____________
其他需要补充的说明
    ____________

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