3. 您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
5. 您目前主要的生活来源是？（可多选）
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄
政府补贴/低保
继续工作收入
其他
6. 您自评目前的健康状况如何？
良好，基本无病痛
一般，有轻微慢性病
较差，需要经常服药或定期就医
7. 您目前患有哪些慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎
呼吸系统疾病
无
其他
8. 您日常活动（如买菜、散步、上下楼）是否方便？
非常方便
比较方便
一般，稍有困难
比较困难
非常困难
9. 您日常获取信息的渠道主要是？（可多选）
电视/广播
报纸/书籍
家人/邻居告知
社区宣传栏/通知
智能手机/网络
其他
10. 您希望社区提供哪些健康服务？（可多选）
定期义诊/健康讲座
慢性病管理指导
康复理疗服务
家庭医生签约协助
心理健康咨询
其他
11. 您平时主要的休闲娱乐活动是？（可多选）
看电视/听广播
读书看报
散步/锻炼
棋牌/麻将
参加社区活动
与朋友邻里聊天
其他
12. 您希望社区组织哪些文娱活动？（可多选）
书法/绘画班
合唱/戏曲班
手工制作
节日联欢
健康养生讲座
智能手机使用培训
户外郊游
其他
13. 您是否使用智能手机？
是，熟练使用
是，仅会基本功能
否，但有使用意愿
否，无使用意愿
14. 在日常生活中，您觉得哪些方面需要帮助？（可多选）
买菜/购物
做饭
打扫卫生
维修家电/水电
就医陪同
使用智能设备
精神慰藉/陪伴
目前暂无
16. 您是否愿意参与社区组织的志愿服务（如力所能及的互助）？
非常愿意
看情况/偶尔可以
暂时不愿意
因身体原因无法参与
17. 您对社区食堂/助餐服务有需求吗？
非常需要，希望尽快开设
有需要，希望了解具体形式
暂时不需要
无所谓
18. 对于社区为老年人服务，您还有哪些具体的意见或建议？
20. （选填）为便于紧急联系，可以留下一位亲属的联系电话吗？