您的残疾类别（可多选，但此处请选择最主要的一项）
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
您的残疾等级
一级（极重度）
二级（重度）
三级（中度）
四级（轻度）
未定级
您目前的生活自理能力如何？
完全自理
大部分自理，需少量帮助
部分自理，需较多帮助
完全不能自理，需全程照护
您目前主要的经济来源是？（可多选）
最低生活保障金/残疾人补贴
个人或家庭劳动收入
退休金/养老金
亲友资助
其他
您目前的医疗保障情况是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
医疗救助
商业保险
无保障
在日常出行方面，您遇到的主要困难是？（可多选）
公共交通无障碍设施不足
社区内部道路/楼道有障碍
缺乏适合的辅助器具（如轮椅、拐杖）
无人陪同协助
其他
您希望社区在康复服务方面提供哪些支持？（可多选）
康复训练指导
辅助器具适配与租借
居家康复护理服务
心理疏导与支持
日间照料/托养服务
目前暂无需求
您对社区组织的哪些文化娱乐活动感兴趣？（可多选）
读书会/观影会
手工制作/技能培训
节日联欢/文体活动
户外游览/参观
线上交流活动
都不感兴趣
您是否愿意参与社区志愿服务或互助活动？
非常愿意，希望有机会参与
愿意，但需要根据自身情况安排
暂时不考虑
没想过这个问题
您目前最希望社区帮助解决或改善的问题是？（可多选，限选三项）
生活物资采购/配送
居家环境无障碍改造
就医陪同/送药上门
法律援助/政策咨询
就业指导/技能培训
社交孤独/心理关怀
其他
对于社区残疾人服务工作，您还有哪些具体的意见或建议？
您是否同意社区工作人员在必要时进行电话回访或上门走访，以进一步了解您的需求？