您持有何种类型的残疾证？
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
无残疾证
残疾等级
一级（极重度）
二级（重度）
三级（中度）
四级（轻度）
未评定
您目前的就业状况是？
在职
退休
失业/待业
学生
自由职业
无就业能力
您的主要生活来源是？
工作收入
退休金/养老金
社会救助/低保
家庭供养
其他
您目前主要需要哪些方面的支持或服务？
康复训练
辅助器具适配
无障碍环境改造
就业支持
心理疏导
日间照料
文化教育
法律援助
其他
您日常出行的主要方式是？
自行行走
使用轮椅
使用拐杖/助行器
家人/护工协助
公共交通
其他
您是否拥有或需要适配辅助器具（如轮椅、助听器、假肢等）？
已拥有，满足需求
已拥有，需要更换/升级
没有，但需要申请
暂时不需要
紧急联系人与您的关系是？
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
社区工作人员
您希望通过何种渠道获取政策与服务信息？
社区公告
电话/短信通知
微信公众号/小程序
亲友告知
上门走访
其他
您目前面临的最大困难或最希望解决的问题是什么？（选填）
您对目前居住社区的无障碍设施（如坡道、扶手、电梯等）满意程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否接受过职业技能培训？
是，并已就业
是，但未就业
否，但希望参加
否，不感兴趣