低保家庭登记表

尊敬的居民,您好!为准确了解您家庭的基本情况,以便为您提供相应的社会救助服务,请如实填写以下信息。本次登记将严格遵循保密原则,所有信息仅用于民政部门审核与帮扶工作。
户主姓名
    ____________
户主性别
户主出生日期
日期    ____________
户主身份证号码
    ____________
户主联系电话
    ____________
家庭现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍所在地是否与现住址一致
家庭人口总数
    ____________
家庭成员中是否有以下情况(可多选)
残疾人
重病患者
在校学生
60岁以上老人
无劳动能力者
退役军人
家庭主要收入来源
务农
务工
个体经营
养老金/退休金
社会救助金
亲友资助
其他
家庭月平均收入(元)
    ____________
家庭月平均支出(元)
    ____________
家庭主要支出项目(可多选)
食品
住房(租金/房贷)
水电燃气费
医疗费用
教育费用
交通通讯
其他
住房性质
自有产权
租赁
借住亲友
其他
住房面积(平方米)
20以下
20-40
40-60
60以上
家庭是否拥有机动车辆(如汽车、摩托车等)
家庭是否拥有商业房产或店铺
家庭是否持有有价证券、大额存款或投资
家庭目前面临的主要困难(请简要描述)
    ____________
希望获得哪些方面的救助或帮扶(可多选)
最低生活保障金
医疗救助
教育救助
住房救助
就业援助
临时救助
其他
请上传户主身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭户口簿首页及所有成员页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传家庭收入证明(如工资单、银行流水、失业证明等)
【选择文件】(5MB以内)
申请登记人姓名(如非户主本人)
    ____________
申请登记人与户主关系
    ____________
申请登记人联系电话
    ____________
本次申请登记日期
日期    ____________
本人承诺以上所填信息及所提供材料均真实、准确、完整,如有不实,愿承担相应法律责任。请签名确认。
请在此处签名

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