社区消防安全信息收集表

尊敬的社区居民,为全面了解社区消防安全状况,提升火灾防范能力,保障居民生命财产安全,特开展本次信息收集。请您根据实际情况填写,感谢您的支持与配合。
您的姓名
    ____________
性别
联系电话
    ____________
您的居住地址(楼栋/单元/门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
您所居住的建筑类型是?
多层住宅(6层及以下)
小高层住宅(7-18层)
高层住宅(19层及以上)
别墅/独栋
其他
您家中是否配备了灭火器?
是,且会使用
是,但不会使用
没有配备
不清楚
您家中是否安装了独立式感烟火灾探测报警器(烟雾报警器)?
已安装,且工作正常
已安装,但不确定是否正常
没有安装
不清楚
您家中可能存在的火灾隐患有哪些?(可多选)
电气线路老化或私拉乱接
燃气灶具/管道老化或使用不当
阳台、楼道堆放易燃杂物
卧床吸烟或乱扔烟头
使用大功率电器超负荷运行
儿童玩火
电动车/电池室内充电
未使用阻燃窗帘等材料
没有明显隐患
您是否清楚所在楼栋的疏散通道和安全出口位置?
非常清楚
大概知道
不太清楚
完全不知道
您所在楼栋的疏散通道、楼梯间是否畅通无阻(无杂物、无电动车停放)?
非常畅通
基本畅通,偶有少量杂物
经常堆放杂物,影响通行
不清楚
您是否了解社区或楼栋内的消防设施(如消火栓、灭火器箱)的分布位置?
非常了解
大概知道
不太了解
完全不了解
您认为社区内电动车集中充电设施是否充足、便利?
非常充足便利
基本够用
不太够用,需要排队
严重不足
社区内无此类设施
您是否参加过社区或单位组织的消防知识培训或应急疏散演练?
最近一年内参加过
很久以前参加过
从未参加过
听说过但没参加
如果发生初期火灾(如油锅起火、电器冒烟),您认为自己是否有能力进行初步处置?
有信心,知道正确方法
知道一些,但不确定
完全不知道该怎么办
会立即逃生并报警
您家中是否制定了家庭火灾逃生计划?
有详细计划,并和家人演练过
有简单计划,但未演练
没有制定
认为没有必要
您主要通过哪些渠道获取消防安全知识?(单选最常用的一项)
社区宣传栏/通知
电视/广播新闻
社交媒体(微信、抖音等)
单位培训
家人朋友告知
很少主动关注
请对您所在社区的整体消防安全管理状况进行评分(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区消防安全最需要改进的方面是?
加强消防设施维护与更新
清理楼道等公共区域杂物
规范电动车停放与充电管理
增加消防知识宣传与培训频次
完善应急预案和疏散指引
其他
对于社区消防安全工作,您还有哪些具体的意见或建议?
    ____________
您是否愿意成为社区消防安全志愿者,参与巡查、宣传等工作?
非常愿意
可以考虑
暂时没有时间
不愿意
如果您愿意成为志愿者,请留下您的微信号或方便的联系时间(选填)
    ____________

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