社区投诉信息收集表

感谢您对社区事务的关注。本表单旨在高效收集您的投诉信息,以便我们及时跟进处理。请如实填写,我们将对您的个人信息严格保密。
投诉类别
环境卫生
公共设施
噪音扰民
消防安全
邻里纠纷
宠物管理
停车管理
其他
请简要描述投诉事件(时间、地点、具体情况)
    ____________
事件发生日期
日期    ____________
事件发生时间(可大致时段)
时    ____________
分    ____________
事件发生的具体位置(如楼栋号、单元号、公共区域名称)
省份
城市
区/县
详细地址
该问题是否持续存在?
首次发生
偶尔发生
频繁发生
长期存在
问题对您的影响程度
轻微,可忍受
中度,造成困扰
严重,影响正常生活
非常严重,涉及安全
涉事方信息(如涉及他人,请描述其身份、车牌号、门牌号等,如不清楚可不填)
    ____________
请上传相关证据(照片、视频、录音等,最多3个文件)
【选择文件】(5MB以内)
您是否已尝试自行解决或向其他渠道反映?
是,已尝试沟通
是,已向物业/业委会反映
是,已报警
否,尚未处理
若已反映,请说明处理过程及结果
    ____________
您对社区目前整体管理服务的满意度如何?(0-10分,0为非常不满意,10为非常满意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您希望如何处理此事?(您的诉求或建议)
    ____________
您希望以何种方式接收处理反馈?
电话回访
短信通知
电子邮件
无需反馈
您的姓名(可选)
    ____________
您的联系电话(用于核实与反馈,可选)
    ____________
您所居住的楼栋及房号(用于定位问题,可选)
    ____________
请对本次信息收集过程的便捷性进行评分(1-5星)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★

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