社区报修信息收集表

您好！为了高效处理您的报修请求，请填写以下信息。我们将尽快安排工作人员为您服务。

您需要报修的区域是？

住宅楼

公共区域（如楼道、电梯、大堂）

停车场

园林绿化

其他

请填写具体的报修地址（楼栋号、单元、房号）

省份

城市

区/县

详细地址

报修人姓名

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您的联系电话

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报修问题属于哪一类？

水电问题（漏水、停电等）

门窗及锁具

墙面/地面/天花板

家电/家具

公共设施（照明、电梯等）

环境卫生

噪音问题

安全隐患

其他

请简要描述需要报修的具体问题

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问题首次发现或发生的大致日期

日期 ____________

问题首次发现或发生的大致时间

时 ____________

分 ____________

目前问题的紧急程度如何？

非常紧急（如严重漏水、断电、存在安全隐患）

比较紧急（影响正常生活）

一般（可等待安排）

不紧急（方便时处理即可）

为方便维修，您希望我们如何联系您？

电话联系

短信通知

微信通知

上门前无需联系，直接维修

在以下哪个时间段内，家中有人或方便维修人员上门？

工作日 9:00-12:00

工作日 14:00-18:00

周末全天

时间不定，需提前电话预约

任何时间均可

请上传能清晰反映问题的照片或视频（最多3张）

【选择文件】(5MB以内)

您是否曾就此事联系过物业或相关维修人员？

是

否

若曾联系过，请告知之前联系的时间、方式和大致沟通结果

____________

请对目前小区整体的报修响应速度和服务满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

您对此次报修处理还有哪些其他要求或建议？

____________

您是否同意在维修完成后进行简单的服务回访？

同意

不同意

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