邻里登记表单

欢迎参与本次邻里信息登记,旨在增进邻里了解,共建和谐社区。请根据您的实际情况填写。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
您的手机号码
    ____________
您的居住地址(楼栋号、单元号、房号)
省份
城市
区/县
详细地址
您在本社区的居住时长
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您的家庭常住人口数(包括您自己)
1人
2人
3人
4人
5人及以上
您家中是否有以下特殊成员?
65岁以上老人
12岁以下儿童
孕妇
残障人士
慢性病患者
宠物
以上均无
您通常通过什么方式了解社区通知?
社区公告栏
业主/邻里微信群
物业电话/短信
邻居转告
其他
您希望社区或邻里间组织哪些活动?
跳蚤市场/二手置换
亲子活动
健康讲座
节日联欢
运动比赛(如羽毛球、篮球)
读书分享会
园艺/种植交流
其他
您是否愿意在紧急情况下(如突发疾病、火警)为邻居提供力所能及的帮助?
非常愿意
视情况而定
不太愿意
不愿意
您是否愿意分享您的某项技能或特长(如维修、医疗知识、烹饪、辅导功课等)为邻里服务?
非常愿意
可以考虑
暂时不愿意
如果您愿意分享技能,请简要说明您的技能或特长
    ____________
您对社区公共环境(如绿化、卫生、公共设施)的满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
您对改善社区公共环境有何具体建议?
    ____________
您认为目前邻里间最大的沟通障碍是什么?
缺乏沟通平台
作息时间不同难以碰面
语言或文化差异
彼此不熟悉,不好意思打扰
没有障碍
您认为哪些社区安全问题最需要关注?
高空抛物
电动车充电安全
消防通道堵塞
陌生人随意进出
夜间照明不足
宠物管理
其他
您是否愿意加入社区志愿者队伍?
非常愿意
可以考虑
暂时没有时间
不愿意
您的紧急联系人姓名(非同住人)
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否允许在邻里互助目录中公开您的部分信息(仅限姓名、楼栋、可分享技能)?
允许
不允许
您对构建“守望相助”的和谐邻里关系还有哪些其他想法或建议?
    ____________

22题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建