民生信息登记表

您好!为了更好地了解社区成员的基本情况与服务需求,以便提供更精准、更贴心的民生服务,请您协助填写此登记表。所有信息将严格保密,仅用于社区服务与管理工作。感谢您的支持与配合!
户主姓名
    ____________
与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
出生日期
日期    ____________
性别
其他
身份证号码
    ____________
政治面貌
中共党员
共青团员
民主党派
群众
联系电话
    ____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍地址是否与现住址一致
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
就业状况
在职
退休
学生
失业/待业
务农
自由职业
其他
工作单位/就读学校
    ____________
健康状况
良好
一般
患有慢性病
残疾
重大疾病
社会保险参保情况
城镇职工基本养老保险
城乡居民基本养老保险
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
失业保险
工伤保险
生育保险
住房公积金
均未参加
主要收入来源
工资性收入
经营性收入
财产性收入
转移性收入(如养老金、低保)
其他
家庭人均月收入范围
3000元以下
3000-6000元
6000-10000元
10000-15000元
15000元以上
住房性质
自有产权
租赁
单位宿舍
借住亲友家
其他
住房面积
50㎡以下
50-90㎡
90-120㎡
120-150㎡
150㎡以上
家庭主要困难或需求
就业困难
子女教育
医疗健康
养老服务
住房保障
法律援助
生活救助
残疾人服务
是否属于以下特殊群体
低保户
特困人员
低收入家庭
残疾人
优抚对象
困境儿童
空巢/独居老人
均不属于
希望社区提供的服务或活动
就业技能培训
健康讲座/义诊
文体娱乐活动
亲子/儿童活动
老年人日间照料
法律援助咨询
心理疏导
邻里互助
其他
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
是否愿意参与社区志愿服务
愿意
暂不考虑
视情况而定
您擅长的志愿服务领域
社区巡逻
环境清洁
文体活动组织
助老助残
课业辅导
医疗保健咨询
法律政策宣传
心理咨询
其他
其他需要说明的情况或建议
    ____________

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