养老登记信息表

欢迎填写养老登记表,我们将根据您提供的信息为您提供更贴心的养老服务。
您的姓名
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性别
出生日期
日期    ____________
身份证号码
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联系电话
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现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
您目前的生活自理能力如何?
完全自理
部分自理(需少量帮助)
基本不能自理(需大量帮助)
完全不能自理
您的主要经济来源是什么?
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
政府补贴
其他
您目前患有以下哪些慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎
骨质疏松
慢性支气管炎
其他
您是否有药物过敏史?
不清楚
若有药物过敏史,请具体说明
    ____________
您是否有手术史?
若有手术史,请简要说明
    ____________
您是否有吸烟习惯?
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
您是否有饮酒习惯?
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
您平时主要的兴趣爱好有哪些?(可多选)
阅读/看报
书法/绘画
园艺
棋牌
散步/太极
看电视/听广播
手工制作
其他
您更倾向于哪种养老方式?
居家养老(由家人或社区照料)
社区养老(日间照料中心等)
机构养老(养老院/老年公寓)
尚未考虑
您对入住养老机构(如养老院)的意愿如何?
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
如果您考虑机构养老,您最看重哪些方面?(可多选)
医疗护理水平
环境卫生
膳食营养
文娱活动
地理位置(离家近)
收费标准
服务人员态度
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
紧急联系人与您的关系
配偶
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/邻居
您是否有其他需要我们特别关注的情况或需求?
    ____________
请上传身份证正反面扫描件
【选择文件】(5MB以内)
请上传近期体检报告(如有)
【选择文件】(5MB以内)

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