您目前患有以下哪些慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎/骨质疏松
呼吸系统疾病
无
其他
您日常生活的自理能力如何？
完全自理，无需帮助
基本自理，部分活动需少量帮助
需要较多帮助
完全依赖他人照顾
您目前主要的收入来源是？
退休金/养老金
子女赡养
个人积蓄/投资
政府补贴/低保
继续工作收入
其他
您对当前养老生活的整体满意度如何？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最希望获得的养老服务类型是？
居家上门服务（如助浴、送餐）
社区日间照料
机构长期照护
医疗康复护理
精神文化娱乐
其他
您平时主要通过哪些方式获取信息或娱乐？（可多选）
电视/广播
智能手机/平板
报纸/书籍
与亲友邻里聊天
社区活动
其他
您是否了解并使用过智能养老设备（如智能手环、紧急呼叫器）？
您目前最担心或最希望解决的养老问题是什么？（请简要描述）
您对入住养老机构的意愿如何？
非常愿意，已开始了解
可以考虑，视情况而定
不太愿意，更倾向居家
完全不愿意
您认为一个理想的养老环境应具备哪些条件？（可多选）
医疗资源便利
环境安全舒适
有丰富的社交活动
饮食营养可口
护理人员专业有爱心
交通便利
其他
您与子女/亲属的联系频率是？
每天联系
每周数次
每周一次
每月数次
每月一次或更少
您是否为自己未来的养老生活（如医疗、照护）做了财务规划？
您有多大可能向亲友推荐您目前所在的社区或养老服务？
对于改善养老服务和保障，您还有什么具体的意见或建议？
您是否愿意参与社区组织的老年人志愿活动或互助服务？
非常愿意
视活动内容而定
不太愿意
身体条件不允许