补贴信息收集表
您好！为了准确收集并处理您的补贴申请信息，请您仔细填写以下内容。所有信息将严格保密，仅用于补贴审核与发放。
申请人姓名
____________
性别
男
女
保密
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
____________
户籍所在地
省份
城市
区/县
详细地址
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
申请补贴类型
生活困难补助
就业创业补贴
教育补贴
医疗补贴
住房补贴
其他
申请补贴起始日期
日期 ____________
申请补贴截止日期
日期 ____________
申请补贴金额（元）
____________
家庭人口数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭人均月收入范围
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
主要收入来源（可多选）
工资性收入
经营性收入
财产性收入
转移性收入（如养老金、补贴）
其他
工作单位/就读学校名称
____________
当前就业状况
在职
失业/待业
在校学生
退休
其他
银行卡号（用于接收补贴）
____________
开户银行名称
____________
银行卡户名
____________
请上传身份证正反面照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传户口本首页及本人页照片
【选择文件】(5MB以内)
请上传收入证明或相关证明材料
【选择文件】(5MB以内)
申请事由简述
____________
是否曾获得同类补贴
是
否
如曾获得，请说明上次获得补贴的时间与金额
____________
紧急联系人姓名
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
申请人电子签名（确认以上信息真实有效）
请在此处签名
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