您当前所处的状况属于以下哪种类型？
自然灾害（如洪水、地震）
突发意外事故（如火灾、交通事故）
疾病或医疗困难
基本生活物资短缺（如食物、衣物）
临时住所困难
其他
您目前最急需哪方面的帮助？（可多选）
食物和饮用水
衣物被褥
临时住所
医疗救助
心理疏导
交通协助
资金援助
信息咨询
其他
您目前是否有同行人员需要帮助？
是，有家人
是，有朋友或同事
是，有儿童/老人/孕妇等特殊人群
否，仅我一人
您是否已联系过其他救助机构或政府部门？
是，已联系但未解决
是，已获得部分帮助
否，尚未联系
您希望通过何种方式接收后续联系或援助？
电话
短信
微信/其他社交软件
电子邮件
上门走访
如有相关证明材料的照片（如受灾、伤病证明等），可在此上传（可选）
请对您当前的整体困难程度进行评分（1为轻微，5为非常严重）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望我们在哪个时间段联系您比较方便？（可选）
时 ____________
分 ____________
您的身份证号码（用于核实身份及登记，我们将严格保密）