帮扶登记表单
欢迎使用帮扶登记表单，请根据您的实际情况填写以下信息，以便我们为您提供更精准的帮扶服务。
您的姓名
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性别
男
女
出生日期
日期 ____________
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
身份证号码
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联系电话
____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
户籍类型
城镇
农村
家庭人口数
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭主要收入来源（可多选）
务农
务工
个体经营
低保/救助金
养老金
其他
家庭年收入范围
1万元以下
1-3万元
3-5万元
5-10万元
10万元以上
主要致困原因（可多选）
因病
因残
因学
因灾
失业
缺乏劳动力
其他
是否有家庭成员患有重大疾病
是
否
若选是，请说明疾病名称及治疗情况
____________
是否有家庭成员为残疾人
是
否
若选是，请说明残疾等级及类型
____________
是否有子女正在接受教育
是
否
子女教育阶段（可多选）
幼儿园
小学
初中
高中/中专
大学/大专及以上
住房情况
自有住房
租赁住房
借住
其他
住房安全状况
安全
存在安全隐患
危房
当前最迫切的需求（可多选）
基本生活保障
医疗救助
教育资助
就业帮扶
技能培训
住房改善
其他
请简要描述您希望获得的具体帮扶内容
____________
是否愿意接受就业或技能培训
是
否
视情况而定
您的技能特长或工作经历
____________
是否已享受过其他社会救助或帮扶
是
否
若选是，请说明具体项目
____________
推荐人/介绍人（如无请填“无”）
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其他需要说明的情况
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