避险信息登记表

为了在紧急情况下能及时联系到您并提供必要的协助,请填写以下避险登记信息。所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
性别
保密
出生日期
日期    ____________
身份证号码
    ____________
手机号码
    ____________
常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您当前是否处于需要避险的区域?
不确定
您需要何种类型的避险援助?(可多选)
临时住所
食物与饮水
医疗救助
衣物被褥
心理疏导
信息咨询
其他
您当前的身体健康状况如何?
良好,无不适
轻微不适(如感冒、擦伤)
有慢性疾病需服药
有紧急伤病需立即处理
请列出您正在服用的药物名称(如无,请填“无”)
    ____________
是否有需要特殊照顾的同住人员?
儿童(12岁以下)
老人(65岁以上)
孕妇
行动不便者
有基础疾病者
紧急联系人姓名
    ____________
紧急联系人电话
    ____________
您是否携带了必要的个人物品?
是,已准备充分
部分准备
否,几乎未携带
您目前已有哪些物资?(可多选)
充足的食物和水
常用药品
保暖衣物/被褥
手电筒/收音机
重要证件复印件
充电宝
其他
您获取避险信息的主要渠道是?
政府/社区通知
电视/广播
社交媒体
家人朋友告知
其他
您对当前避险安排有何疑问或建议?
    ____________
您预计需要避险援助的时长是?
1-3天
4-7天
1-2周
2周以上
不确定
您是否有宠物需要一同安置?
宠物的种类和数量(如无,请填“无”)
    ____________
您是否需要宗教或饮食方面的特殊安排?
是(请在下栏说明)
请说明您的特殊需求(如无,请填“无”)
    ____________
本次信息登记日期
日期    ____________
请上传身份证或其它有效证件的照片(可选,便于核实身份)
【选择文件】(5MB以内)

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