燃气用户开户登记表
尊敬的客户，欢迎您申请燃气开户服务。请根据实际情况填写以下信息，以便我们为您提供安全、高效的燃气服务。
申请人姓名
____________
申请人证件类型
居民身份证
护照
军官证
其他
证件号码
____________
联系电话
____________
申请开户的房产地址
省份
城市
区/县
详细地址
房屋性质
自住
租赁
商用
其他
燃气用途
家庭烹饪
家庭热水
采暖
商用
其他
是否为首次开通燃气
是
否
若为再次开通，请说明原户主姓名
____________
预计入住/使用日期
1周内
1个月内
3个月内
尚未确定
您希望通过何种方式接收燃气账单
短信
电子邮件
纸质账单邮寄
微信公众号
接收账单的联系方式（请根据上一题选择填写手机号或邮箱）
____________
您是否已了解燃气安全使用常识
非常了解
基本了解
不太了解，希望获得指导
您是否同意工作人员在安装时进行现场安全讲解
同意
不同意
您计划安装的燃气灶具品牌是？
方太
老板
华帝
美的
其他品牌
尚未购买
您计划安装的燃气热水器品牌是？
林内
能率
海尔
万家乐
其他品牌
不安装
厨房是否已预留燃气管道接口
是
否
不确定
厨房是否已安装合格的通风设施（如排风扇、窗户）
是
否
您希望预约上门勘察或安装的时间段
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
您希望预约的具体日期（请尽量提供3天内的可选日期）
日期 ____________
特殊安装需求或备注（如管道需特殊走向、需额外安装报警器等）
____________
您从何种渠道了解到我们的服务
朋友推荐
社区宣传
线上广告
物业通知
其他
紧急联系人姓名（非本人）
____________
紧急联系人电话
____________
与紧急联系人的关系
配偶
父母
子女
朋友
其他亲属
您是否同意接受关于燃气安全、节能及优惠活动的后续信息服务
同意
不同意
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