供气信息收集表

尊敬的客户,为了提供更精准、安全的供气服务,我们需要收集您的相关信息。请您如实填写,所有信息将严格保密。
您的姓名
    ____________
用气性质
居民生活用气
商业用气
工业用气
其他
用气地址(请精确到门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
联系电话
    ____________
身份证号码/统一社会信用代码
    ____________
房屋所有权
自有产权
租赁
其他
燃气表号
    ____________
预计开始用气日期
日期    ____________
主要用气设备
燃气灶
燃气热水器
燃气壁挂炉
燃气锅炉
燃气灶+热水器
其他
您希望接收哪些类型的燃气安全与使用资讯?
安全用气知识
定期安全检查提醒
阶梯气价政策
线上缴费指导
设备保养建议
优惠活动信息
您目前使用的燃气灶连接方式
橡胶软管
金属波纹管
其他
不清楚
您家中是否安装了燃气泄漏报警器?
已安装并正常工作
已安装但不确定状态
未安装
不清楚
您通常的燃气缴费方式
线上支付(APP/小程序)
银行代扣
营业厅缴费
其他
您是否了解本市的阶梯气价政策?
非常了解
大致了解
听说过但不清楚
完全不了解
您希望我们上门安全检查的频率是?
半年一次
一年一次
两年一次
仅在需要时预约
您家中的常住人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
您对当前燃气服务的整体满意度如何?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
您有多大可能向亲友推荐我们的燃气服务?(0-10分)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
您对我们目前的供气服务或安全检查有哪些具体建议或意见?
    ____________
您是否同意我们通过电话或短信方式联系您进行服务回访或通知?
同意
不同意
请上传燃气表正面清晰照片(用于核对表号)
【选择文件】(5MB以内)

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