巡检信息收集表

欢迎使用巡检信息收集表，请根据实际情况填写，确保信息准确完整。

巡检日期

日期 ____________

巡检开始时间

时 ____________

分 ____________

巡检人员姓名

____________

巡检区域

A区

B区

C区

D区

其他

巡检设备类型

电气设备

机械设备

消防设施

安全防护设施

环境监测设备

其他

巡检设备编号

设备001

设备002

设备003

设备004

设备005

其他

设备运行状态评分（1-5分，1为异常，5为优秀）

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

设备外观是否完好

是

否

若外观异常，请描述具体问题

____________

设备运行参数是否在正常范围内

是

否

部分异常

若参数异常，请记录具体数值及标准值

____________

本次巡检发现的问题类型（可多选）

设备故障

安全隐患

清洁卫生问题

标识缺失或错误

备件不足

其他

请详细描述发现的具体问题

____________

问题紧急程度

低（可后续处理）

中（需计划内维修）

高（需立即处理）

是否已现场处理

是，已处理完成

是，已临时处理

否，需报修

否，需进一步检查

现场处理措施或建议

____________

是否需要后续跟进

是

否

如需跟进，请说明跟进负责人或部门

____________

预计下次巡检日期

日期 ____________

巡检工具是否齐全完好

是

否

工具缺失或损坏情况说明

____________

本次巡检环境条件（如温度、湿度）是否适宜

是

否

不适宜的环境条件说明

____________

您对本次巡检流程的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

对巡检流程或表单的改进建议

____________

请上传问题部位的照片（可选）

【选择文件】(5MB以内)

巡检人员确认签名

请在此处签名

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