2026年个人家庭电话备案表

为完善2026年社区服务与应急联络信息,请您协助填写本家庭电话备案表。所有信息仅用于社区管理与紧急情况联系,我们将严格保密。
户主姓名
    ____________
与户主关系
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
非亲属
家庭固定电话号码(如有)
    ____________
主要联系人手机号码
    ____________
该手机号码是否为本家庭常用联系方式
是,最常用
是,备用
备用联系人手机号码
    ____________
家庭常住人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭常住成员中是否有以下重点人群?(可多选)
65岁及以上老人
14岁及以下儿童
孕产妇
残障人士
慢性病患者(需长期服药)
家庭详细住址(请精确到门牌号)
省份
城市
区/县
详细地址
房屋性质
自有产权
租赁
单位宿舍
其他
您更倾向于接收社区通知的方式是?
电话通知
短信/微信
上门告知
公告栏
均可
请对当前社区通讯服务(如停水停电通知、活动宣传等)的及时性进行评分(0-10分)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
是否愿意在紧急情况(如自然灾害、公共卫生事件)下,作为邻里互助联络人?
愿意
需要考虑
不愿意
紧急情况下的其他有效联系方式或备注(如亲属电话、工作单位电话等)
    ____________
信息备案日期
日期    ____________
您是否授权社区在非紧急的公共服务(如文化活动、政策宣传)中使用本电话联系您?
完全授权
仅限重要通知
暂不授权
对于社区信息发布与沟通,您有何意见或建议?
    ____________

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