2026年家庭用药信息收集表

为更好地管理您和家人的健康,请填写此用药信息表,以便在需要时提供准确参考。
家庭主要联系人姓名
    ____________
主要联系人性别
主要联系人联系电话
    ____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否正在为家庭建立药箱?
是,已建立
是,正在建立
否,但计划建立
否,暂无计划
家庭成员中,有哪些人需要定期或长期服药?
本人
配偶
子女
父母
其他亲属
您家中是否储备了急救药品(如创可贴、碘伏、纱布等)?
是,储备充足
是,但储备不多
您家中药品的存放位置是?
专用药箱/药柜
固定抽屉
厨房或客厅
分散存放
其他
您如何判断药品是否过期?
定期检查有效期
服药前临时查看
凭感觉或记忆
不检查
您如何处理过期药品?
投入有害垃圾或指定回收点
直接丢弃
继续存放
其他
您是否了解家庭常备药的基本用途和禁忌?
非常了解
基本了解
了解一点
不了解
您获取用药知识的主要渠道是?
医生/药师
互联网搜索
药品说明书
家人朋友
其他
您家中常备的药品主要针对哪些症状?
感冒发烧
咳嗽咽喉痛
肠胃不适
过敏
跌打损伤
慢性病用药
其他
请列出您家中最重要的1-2种慢性病药品名称(如无请填“无”)
    ____________
这些慢性病药品是否为处方药?
不清楚
最近一次检查家庭药箱/药品有效期的日期是?
日期    ____________
您是否有家庭成员对特定药物(如青霉素)过敏?
不确定
如有药物过敏,请简要说明过敏药物名称
    ____________
您是否记录家庭成员的用药史(包括过敏史)?
有详细记录
有简单记录
仅凭记忆
无记录
当家人出现轻微不适时,您通常会?
根据经验使用家庭常备药
咨询医生/药师后再用药
立即就医
先观察,暂不用药
您是否关注药品的储存条件(如避光、阴凉)?
非常关注并严格执行
比较关注
偶尔注意
不关注
您认为当前家庭用药管理最大的困难是?
药品容易过期浪费
用药知识不足
药品存放混乱
没有困难
其他
您希望获得哪些方面的用药指导或支持?
家庭药箱配置清单
药品有效期管理方法
常见病用药指南
药品相互作用与禁忌
儿童/老人用药注意事项
其他
您对家庭用药安全与管理还有哪些建议或疑问?
    ____________

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