2026年家庭联络信息收集表

为了在紧急情况下能够及时联系到您的家人,并为您提供更好的社区服务,请填写此家庭联络信息表。请确保所填信息准确无误。
户主姓名
    ____________
家庭住址
    ____________
家庭座机电话
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家庭常住人口数量
1人
2人
3人
4人
5人及以上
家庭成员结构包含(可多选)
0-6岁儿童
7-18岁青少年
19-60岁成年人
60岁以上老年人
第一紧急联系人姓名
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第一紧急联系人手机号码
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第一紧急联系人与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
第二紧急联系人姓名
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第二紧急联系人手机号码
    ____________
第二紧急联系人与您的关系
配偶
父母
子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友/同事
您家庭的主要沟通方式
微信群/家庭群
电话联系
短信/电子邮件
面对面交流
其他
家庭微信群名称(如有)
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您是否愿意接收社区/物业的紧急通知?
愿意,请通过短信通知
愿意,请通过电话通知
愿意,请通过微信群通知
不愿意
家庭常用电子邮箱
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家庭车辆车牌号(用于社区车辆管理)
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家中是否有需要特殊关照的成员?
是,有行动不便者
是,有慢性病患者需定期服药
是,有独居老人
否,没有
如需特殊关照,请简要说明情况
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您家是否养有宠物?
是,狗
是,猫
是,其他宠物
宠物品种与数量(如有)
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在紧急情况下(如火灾、地震),您家庭预定的集合地点是?
小区广场
楼下空旷地带
附近公园
亲戚朋友家
尚未约定
集合地点详细说明
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您是否希望加入邻里互助小组?
非常希望
可以考虑
暂时不需要
不需要
您的职业(用于社区资源共享匹配)
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您可以为邻里提供的帮助或技能(如维修、看护、教学等)
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信息收集日期
日期    ____________
以上信息是否允许在社区内部(如楼栋长、物业)共享,仅用于应急联络?
允许
仅允许部分信息共享
不允许
您对社区信息收集或应急服务的其他建议
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