您是否有以下慢性病史？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
高血脂
哮喘/慢阻肺
关节炎/痛风
慢性胃病
慢性肝病
慢性肾病
恶性肿瘤（癌症）
精神心理类疾病
无
其他
您是否有以下过敏史？（可多选）
药物过敏（如青霉素）
食物过敏（如海鲜、坚果）
花粉/尘螨过敏
无
您的睡眠质量如何？
很好，基本一觉到天亮
一般，偶尔失眠
较差，经常失眠或早醒
很差，长期睡眠不足
您最近一年内是否进行过全面的健康体检？
是，且结果正常
是，发现异常但已处理
是，发现异常正在观察/治疗
否
您最近一次体检的主要异常发现或诊断是什么？（如无请填“无”）
您目前是否正在服用以下类型的药物？（可多选）
降压药
降糖药
降脂药
抗凝/抗血小板药
激素类药物
精神类药物
中药/保健品
无
您的饮食习惯总体偏向？
清淡，少油少盐
均衡，荤素搭配
偏油腻/重口味
偏素食
不规律
您是否有任何特殊的饮食要求或禁忌？（如素食、清真、忌口等，如无请填“无”）
您的家族中（祖父母、父母、兄弟姐妹）是否有重大遗传性疾病史？（如高血压、糖尿病、癌症等，请简述）
您是否愿意授权家人或指定医生在紧急情况下查看此健康信息？