2026年子女健康信息备案表
为保障您子女的健康与安全，请如实填写以下健康信息备案表。本表信息将严格保密，仅用于健康管理及应急联络。
子女姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码/护照号码
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目前就读阶段
幼儿园
小学
初中
高中
大学
未入学
就读学校/幼儿园全称
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监护人1姓名
____________
监护人1与子女关系
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监护人1联系电话
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监护人2姓名
____________
监护人2与子女关系
____________
监护人2联系电话
____________
家庭住址
省份
城市
区/县
详细地址
是否有已知的过敏史？
是
否
不确定
如有，请详细说明过敏原（如食物、药物、花粉等）
____________
是否有慢性病史（如哮喘、癫痫、心脏病、糖尿病等）？
是
否
不确定
如有，请详细说明疾病名称及目前控制情况
____________
是否已完成国家规定的计划免疫接种？
是，全部完成
部分完成
否
因医学原因未接种
请补充说明其他重要的疫苗接种情况（如流感疫苗、HPV疫苗等）
____________
近一年内是否发生过需紧急就医的意外伤害或重大疾病？
是
否
如有，请简述情况
____________
是否有长期服用的药物？
是
否
如有，请列出药物名称、剂量及服用原因
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日常饮食习惯是否有特殊要求（如素食、忌口等）？
是
否
如有，请详细说明
____________
是否有视力、听力或口腔方面的健康问题？
是
否
不确定
如有，请详细说明
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是否有心理健康方面需要关注的情况（如情绪、行为等）？
是
否
不确定
如有，请简要描述
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子女的常规体检机构/医院名称
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紧急情况下的首选医院名称
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其他您认为重要的健康信息或特殊情况说明
____________
监护人签名（确认以上信息属实）
请在此处签名
填写日期
日期 ____________
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