2026年父母住址信息收集表

尊敬的参与者,您好!本表旨在收集您父母的住址信息,用于相关研究或服务。所有信息将被严格保密,仅用于指定用途。请根据实际情况填写。
您(填写者)的姓名
    ____________
您(填写者)的联系电话
    ____________
您与父母的关系是?
父子
父女
母子
母女
其他
父亲姓名
    ____________
父亲目前是否与您同住?
父亲常住地址(如非同住)
省份
城市
区/县
详细地址
母亲姓名
    ____________
母亲目前是否与您同住?
母亲常住地址(如非同住)
省份
城市
区/县
详细地址
父母是否共同居住?
父母目前的主要居住类型是?
自有住房
子女住房
租赁住房
养老机构
其他
父母在该地址开始居住的年份
日期    ____________
您预计父母在2026年是否会更换住址?
非常可能
有可能
不确定
不太可能
完全不可能
父母住址的备用联系电话(非紧急)
    ____________
该住址的日常联系是否方便?
非常方便
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
您认为该住址周边最重要的配套设施是什么?(如医院、公园、超市等)
    ____________
请对父母当前住址的居住环境满意度进行评分(1-5分,1分为非常不满意,5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
父母是否需要特殊的居家照护或无障碍设施支持?
是,非常需要
是,部分需要
暂时不需要
完全不需要
您主要通过哪些方式与父母保持联系?(可多选)
电话
视频通话
即时通讯软件(微信等)
定期探望
书信
其他
平均每月探望或联系父母的频率是?
每天
每周数次
每周一次
每月数次
每月一次或更少
除上述地址外,父母是否还有其他常住或季节性居住的地址?如有,请简要说明。
    ____________
为确保信息准确,我们可能在2026年进行信息复核,您倾向于哪种复核方式?
电话联系我
短信/邮件通知
无需复核,信息长期有效
其他方式
关于父母住址或相关安排,您是否有其他需要说明或建议的事项?
    ____________

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