2026年接种证登记表
您好！为完善您的疫苗接种档案，请根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密。
姓名
____________
性别
男
女
出生日期
日期 ____________
身份证号码
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联系电话
____________
现居住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您是否为本次接种的受种者本人？
是
否（请填写与受种者关系）
若为代填，请填写您与受种者的关系
____________
您是否有过敏史？
无
有（请说明）
若有过敏史，请详细说明过敏原（如药物、食物等）
____________
您目前是否患有急性疾病、慢性病急性发作期或正在发热？
否
是
您是否处于怀孕期或哺乳期？
否
是
不适用
您是否曾确诊过免疫系统相关疾病（如HIV感染、白血病、淋巴瘤等）？
否
是
过去14天内是否接种过其他疫苗？
否
是
若14天内接种过其他疫苗，请填写疫苗名称
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您是否了解本次接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应及注意事项？
完全了解
部分了解
不了解
您是否同意接种本次疫苗？
同意
不同意
本次接种日期
日期 ____________
本次接种时间
时 ____________
分 ____________
本次接种疫苗名称
____________
本次接种疫苗生产厂家
____________
本次接种疫苗批号
____________
本次接种部位（如左上臂）
____________
接种单位名称
____________
接种医生/护士签名
____________
受种者/监护人签名（确认以上信息属实并同意接种）
请在此处签名
签名日期
日期 ____________
接种后请在留观区观察30分钟。您是否已阅读并理解此要求？
是
否
留观结束时间
____________
留观期间是否有任何不适？
无
有（请描述）
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